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Article (PDF Available)  · September 2011 with1,732 Reads
Abstract
In circa 2 anni di lavoro una commissione di esperti, no-minati dalle rispettive società scientifiche italiane, ha riesa-minato la letteratura medica ed ha elaborato una serie di rac-comandazioni in materia di impiego della diagnostica per immagini nelle disfunzioni del pavimento pelvico. Sono sta-ti individuati (A) i tipi di indagine utili e (B) le condizioni cliniche in cui è dimostrata l'efficacia sulla gestione del pa-ziente. Il documento fornisce ai potenziali utilizzatori la ne-cessaria cornice normativa e fissa gli standard dei requisiti (attrezzature, livello di competenza dell'operatore, procedu-ra) indispensabili per l'impiego dei vari esami e suggerisce quale sia l'indagine più appropriata per la soluzione del pro-blema clinico specifico, indicando i rispettivi livelli di evi-denza e la forza delle raccomandazioni. IMPLEMENTAZIONE DI LINEE GUIDA PER L'IMAGING Il presente documento si ripropone di definire il ruolo del-l'imaging diagnostico nelle disfunzioni del pavimento pelvi-co, prendendone in considerazione gli aspetti fondamentali: (1) la giustificazione dell'esame (appropriatezza); e (2) la tutela della qualità del prodotto (requisiti). Questa iniziativa risponde alla necessità di razionalizzare e rendere utilizzabili per le decisioni cliniche la grande quantità di nuove conoscenze prodotte in campo medico e biologico nel settore della diagnostica per immagini, e di di-sporre di strumenti che, attraverso la medicina basata sulla evidenza (EBM), siano in grado di migliorare l'efficacia de-gli interventi per un uso più razionale delle risorse.
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PREFAZIONE
In circa 2 anni di lavoro una commissione di esperti, no-
minati dalle rispettive società scientifiche italiane, ha riesa-
minato la letteratura medica ed ha elaborato una serie di rac-
comandazioni in materia di impiego della diagnostica per
immagini nelle disfunzioni del pavimento pelvico. Sono sta-
ti individuati (A) i tipi di indagine utili e (B) le condizioni
cliniche in cui è dimostrata l’efficacia sulla gestione del pa-
ziente. Il documento fornisce ai potenziali utilizzatori la ne-
cessaria cornice normativa e fissa gli standard dei requisiti
(attrezzature, livello di competenza dell’operatore, procedu-
ra) indispensabili per l’impiego dei vari esami e suggerisce
quale sia l’indagine più appropriata per la soluzione del pro-
blema clinico specifico, indicando i rispettivi livelli di evi-
denza e la forza delle raccomandazioni.
IMPLEMENT AZIONE DI LINEE GUIDA
PER L ’IMAGING
Il presente documento si ripropone di definire il ruolo del-
l’imaging diagnostico nelle disfunzioni del pavimento pelvi-
co, prendendone in considerazione gli aspetti fondamentali:
(1) la giustificazione dell’esame (appropriatezza); e (2) la
tutela della qualità del prodotto (requisiti).
Questa iniziativa risponde alla necessità di razionalizzare
e rendere utilizzabili per le decisioni cliniche la grande
quantità di nuove conoscenze prodotte in campo medico e
biologico nel settore della diagnostica per immagini, e di di-
sporre di strumenti che, attraverso la medicina basata sulla
evidenza (EBM), siano in grado di migliorare l’efficacia de-
gli interventi per un uso più razionale delle risorse.
UTILIZZA TORI
Il testo si rivolge a tutti i soggetti coinvolti nella preven-
zione, diagnosi e cura delle disfunzioni del pavimento pel-
vico:
Ministero della Sanità e altre istituzioni governative
pazienti e loro associazioni
Hi Jet down Curl Puffer Black Color Size W Rip Woman M comunità medica (medici di medicina generale, specialisti
urologi, ginecologi, coloproctologi, gastroenterologi, fi-
siatri, neurofisiologi e radiologi, infermieri e tecnici sani-
tari)
associazioni scientifiche
aziende del settore (produttori di dispositivi e apparecchi
elettromedicali per immagini).
RAZIONALE
L ’esame clinico, pur essendo fondamentale e dovendo es-
sere obbligatoriamente eseguito in modo completo e preci-
so, anche in mani esperte da solo non è sempre sufficiente a
fornire un bilancio diagnostico soddisfacente dell’interessa-
mento multicompartimentale dei difetti anatomici presenti. 1
La diagnostica per immagini è, proprio per questo scopo, in
grado di fornire informazioni utili per la diagnosi precoce e
Linee guida
Linee guida per l’imaging nelle disfunzioni del pavimento pelvico
Componenti della Commissione intersocietaria:
VITTORIO PILONI, 1 ROBERTO GRASSI,2FILIPPO BARBIERA,3SIRM (Società Italiana
di Radiologia Medica), GIULIO SANTORO, 4 GIANCARLO SARNELLI,5STEFANO DATI,6
GIUSEPPE ETTORE, 7 GIUSEPPE DODI,8FRANCESCO PESCE, 9 RODOLFO MILANI10
Affiliazioni:
1 Coordinatore (Socio SIRM, Responsabile Sezione Imaging SICCR); 2,3 SIRM (Società Italiana di Radiologia Medica); 4,5 SIUMB (Società Italiana di Ultrasonologia
in Medicina e Biologia); 6,7 AIUG (Associazione Italiana di Uro-Ginecologia); 8 SICCR (Società Italiana di Chirurgia Colo-Rettale);
9 SIUD (Società Italiana di Uro-Dinamica); 10 SIPUF (Società Italiana del Pavimento pelvico e Urologia Funzionale)
1 Responsabile del Pelvic Floor Centre - Centro Diagnostico "N. Aliotta"- Clinica Villa Silvia, Senigallia, Ancona
2 Dipartimento “Magrassi-Lanzara” Seconda Univeristà Napoli
3 UO Radiologia Presidio Ospedaliero Sciacca, Agrigento
4 Unità di Pavimento Pelvico I° Dipartimento Chirurgico Ospedale Treviso
5 Radiologia Diagnostica Presidio Ospedaliero Martini Nuovo, Torino
6 IP1 Dipartimentale “Chirurgia Urologica” - Ospedale Policlinico Casilino
7 UO di Ginecologia e Ostetricia- Dipartimento Materno Infantile Ospedale Garibaldi “Nesima”, Catania
8 Clinica Chirurgica 2 Università degli Studi, Padova
9 Unità di Neurourologia Ospedale CPO Roma
10 Cattedra di Ginecologia e Ostetricia - Università degli Studi Milano-Bicocca - Ospedale S. Gerardo, Monza
Riassunto : Scopo: Emanazione di linee guida (nessuna versione precedente disponibile in Italia) nell’ambito della diagnostica strumentale per
immagini. Materiali e Metodi: Lo studio si propone di analizzare le evidenze a favore dell’impiego dell’imaging nei pazienti con disfunzio-
ni pelvi-perineologiche (sospette o accertate), mediante le metodiche della radiologia convenzionale contrastografica, dell’eco grafia 2D e 3D
e della risonanza magnetica attraverso una revisione sistematica della letteratura. Risultati: Viene definito il ruolo della diagnostica per im-
magini nelle disfunzioni pelvi-perineologiche. Conclusioni: Una tavola delle raccomandazioni per le indagini radiologiche con livello di con-
senso non < al 75% viene fornita ai medici specialisti del settore, ai distretti sanitari territoriali, ospedali, unità sanitarie, istituti di ricerca e
direzioni sanitarie.
Parole chiave: Diagnostica per immagini; Disfunzioni pelvi-perienali; Linee guida; Medicina basata sull’evidenza.
Abstract: Aim: To produce guidelines on imaging diagnosis (not yet available in Italy). Materials and Methods: This study analyzes through
a systematic literature review, the evidences of imaging in patients with pelviperineal dysfunctions (confirmed or suspected) b y methods such
as conventional contrastographic radiology, 2D-3D ultrasonography , and MRI. Results: A definition is given of the role of imaging in pelvi-
perineal dysfunctions. Conclusions: A table of recommendations for the best diagnostic choice, with a confidence level not < to 75%, is gi-
ven to all specialists involved in pelvic floor dysfunctions.
Key words: Imaging diagnosis; Pelvic-perineal dysfunction; Guide-lines; Evidenced-based medicine.
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Pelviperineology 2011; 30: 51-60 http://www.pelviperineology .org
52
Vittorio Piloni, Roberto Gr assi, Filippo Barbiera, SIRM, Giulio Santor o, Giancarlo Sarnelli, Stefano Dati, Giuseppe Ettore et al.
per la gestione del paziente. In tal modo, prima di arrivare al
trattamento chirurgico, è possibile scoprire gran parte delle
alterazioni del pavimento pelvico quando esse sono ancora
latenti e sensibili al trattamento conservativo (riabilitati-
vo/farmacologico), con una percentuale di guarigione mol-
to elevata.
POPOLAZIONE BERSAGLIO
Comprende pazienti con incontinenza urinaria femminile
e maschile, incontinenza fecale, sindromi disuriche, defeca-
zione ostruita e stipsi cronica, prolassi pelvici, dispareunia,
disturbi dell’erezione e impotenza vascolare maschile, proc-
talgia e dolore pelviperineale. I casi meritevoli di essere sot-
toposti ad esame con imaging sono quelli in cui il sintomo
compromette significativamente il riposo notturno e la qua-
lità della vita sotto l’aspetto lavorativo, domestico, sociale,
fisico, ricreativo, affettivo. Due sono le categorie da consi-
derare: (a) i pazienti che giungono alla osservazione per la
prima volta; e (b) i casi già noti, trattati o operati, “non-re-
sponder” o complicati.
METODOLOGIA PER LA FORMULAZIONE
DELLE AFFERMAZIONI
E’ stata condotta una revisione sistematica della letteratu-
ra facendo ricorso a banche dati elettroniche (National
Library of Medicine, Medlars, PubMed, Medline), utilizzan-
do la parola chiave “pelvic floor imaging” con lo scopo di
identificare quali siano gli strumenti diagnostici per imma-
gini da considerare attuali e quali obsoleti. Il corpo principa-
le della revisione ha preso in considerazione gli articoli ap-
parsi fino al 2010 nella letteratura internazionale, pubblicati
in lingua inglese su riviste di tipo radiologico (56.9%), uro-
logico (18.6%), ginecologico (16%) e coloproctologico
(9.3%). I criteri utilizzati per la selezione degli articoli han-
no fatto riferimento alla rilevanza della rivista (impact fac-
tor, citation index, circulation) e alla qualità degli studi ( di-
segno, analisi statistica, casistica, contenuto innovativo
ecc.). Più specificatamente, il giudizio sulla forza della evi-
denza di ogni singolo lavoro è stato attribuito in base alla
capacità del disegno dello studio di minimizzare il rischio di
errori da preconcetto .
Per quanto concerne i Livelli di Evidenza, Gradi di
Raccomandazione, Scala di appropriatezza le affermazio-
ni sono state espresse seguendo le caratteristiche proposte
dall’American College of Gastroenterology Chronic
Constipation Task Force 2 e le indicazioni emerse dalla
consultazione della letteratura sulla corretta metodologia
per la formulazione di linee guida di qualità. 3-6 Più precisa-
mente, sono stati considerati i seguenti:
Livelli di Evidenza:
livello 1 = studi di elevata qualità di tipo randomizzato,
controllati, meta-analisi e sistematiche revisioni della lette-
ratura;
livello 2 = altri validi studi sperimentali e osservazionali
di coorte e case-control;
livello 3 = studi non controllati, consensus conference, pa-
reri di esperti, consigli di rispettabili autorità.
La forza delle raccomandazioni è stata distinta in:
grado A se supportata dal massimo livello di evidenza, ri-
sultante da studi di alta qualità progettati per rispondere in
modo conclusivo al quesito clinico da risolvere;
gradoB se supportata da un livello di evidenza discreta-
mente elevato, risultante da studi di buona qualità, caratte-
rizzati peraltro da un certo grado di incertezza connessa al-
le conclusioni;
grado C se supportata unicamente da opinioni di esperti,
in assenza di studi clinici;
grado D se esiste impossibilità di esprimere una racco-
mandazione in quanto manca o è insufficiente l’evidenza a
sostegno di una qualunque decisione oppure perché sono
presenti indicazioni Color Jet W Hi M Black Woman Rip down Size Puffer Curl poco chiare, conflittualie non è possi-
bile effettuare una valutazione bilanciata dei benefici o de-
gli inconvenienti legati alla scelta.
L’ appropriatezza dell’esame, per ogni specifica tecnica e
per ogni patologia, viene espressa adottando il criterio se-
condo Brook 7 mediante punteggio con scala 1-9, come se-
gue:
9 = estremamente appropriato (esame di scelta);
7-8 = abitualmente appropriato (esame di 1° livello da
utilizzare spesso);
4-6 = dubbio (esame di 2° livello da utilizzare di tanto in
tanto, nel caso l’esame sia espressamente preferito dal pa-
ziente o dai familiari, oppure quando l’esame di 1° livello
non risulti efficace, disponibile o praticabile);
2-3 = abitualmente inappropriato (esame da utilizzare di
rado);
1 = estremamente inappropriato (esame da non utilizzare
mai).
MODALITÀ DIAGNOSTICHE
Le metodiche da utilizzare comprendono la Radiologia
Convenzionale contrastografica, la Ecografia e la
Risonanza Magnetica.
Radiologia convenzionale
E’ una tecnica che utilizza onde elettromagnetiche ad al-
ta frequenza, dette Raggi X, che si propagano in modo ret-
tilineo secondo tutte le direzioni con andamento ondulato-
rio ad una velocità pari a 300.000 chilometri al sec, dotati
di elevata capacità di penetrazione nei confronti della mate-
ria circostante. Investendo il corpo umano, interagiscono
cedendo energia e provocando ionizzazione degli atomi con
conseguenti effetti biologici che sono più marcati sulle cel-
lule ad alta attività proliferativa. Per visualizzare gli organi
contenuti nella pelvi è necessario introdurre mezzo di con-
trasto radiopaco. Le tipologie di esame utilizzate compren-
dono:
Cistouretrografia retrograda e minzionale
• Defecografia
• Colpocisto-defecografia
• Colpocisto-entero-defecografia
• Fistolografia
Tempi di transito colici
Ecografia
È una tecnica che utilizza ultrasuoni, una forma di ener-
gia che si propaga come serie di onde pressorie aventi fre-
quenze variabili da 2 a 20 MegaHz (1 MegaHz = 1.000.000
Hz) attraverso i vari tessuti del corpo umano. La differente
velocità di propagazione genera ad ogni interfaccia fasci ri-
flessi di ritorno denominati echi che vengono utilizzati per
ricostruire l’immagine anatomica bidimensionale (o tridi-
mensionale) di una sezione del corpo umano. L ’interazione
con il corpo umano si compie senza effetti biologici avver-
si e consente di visualizzare direttamente organi solidi (ute-
ro), altri cavi contenenti liquidi naturali (vescica) ma anche
recessi peritoneali, strutture fasciali, muscolari, ligamento-
se, le pareti mucose e sottomucose di condotti come l’ure-
tra, la vagina e il canale anale, i corpi cavernosi e i vasi pe-
nieni. Le tipologie di esame variano in base all’accesso e al
tipo di sonda utilizzata e cioè:
esterna (perineale, introitale, peniena)
interna (endoanale e endovaginale)
53
Linee guida per l’imaging nelle disfunzioni del pavimento pelvico
Risonanza Magnetica
E’ una tecnica diagnostica che utilizza l’ef fetto prodotto
da un forte campo magnetico statico misurato in T esla (1
Tesla è pari a 20.000 volte quello terrestre) sull’asse di rota-
zione del nucleo degli atomi del corpo e quello di impulsi di
radiofrequenza (RF) che interagiscono con gli atomi di idro-
geno determinando uno stato di eccitazione e la formazione
di un segnale elettrico utilizzato per ricostruire le immagini
di sezioni anatomiche nei tre piani dello spazio.
L ’interazione con il corpo umano alle intensità di campo uti-
lizzate attualmente (0.2-1.5 T) non determina danni biologi-
ci noti. Le apparecchiature di recente generazione consento-
no di acquisire le immagini senza perdita di qualità, con ve-
locità adatta sia allo studio morfologico delle varie compo-
nenti anatomiche della pelvi (recessi adiposi, strutture fa-
sciali, muscolari, ligamentose e nervose), che per quello di-
namico della fase di vuotamento della vescica e del retto. Le
tipologie di esame comprendono:
• defeco-RM
cisto-uretro-RM minzionale
RM neurografia (n. pudendo)
studio morfologico statico della pelvi
RACCOMANDAZIONI
1 Appropriatezza
L ’impiego degli esami di diagnostica per immagini è giu-
stificato quando:
le informazioni attese non sono ottenibili altrimenti
il guadagno di informazioni, rispetto alla sola clinica, aiu-
ta significativamente la gestione del paziente (trattamento)
• risulta dimostrata (evidenze scientifiche) l’efficacia del
test diagnostico specifico rispetto al quesito clinico da ri-
solvere.
2 Criticità
I periodi critici nel corso della vita del paziente in cui è
indicato l’impiego della diagnostica per immagini, com-
prendono:
pubertà e maturazione sessuale nei pazienti che hanno su-
bito interventi correttivi per malformazioni congenite del
pavimento pelvico (ano imperforato, estrofia vescicale,
ipospadia, impianto ureterale ectopico ecc).
parto vaginale laborioso, traumatico o operativo.
Puffer down Rip Color Curl Hi Jet M W Woman Size Black menopausa femminile
fase di recupero funzionale dopo un danno neurologico di
tipo vascolare, infiammatorio o traumatico
prima di un intervento chirurgico, anche banale, sulla re-
gione ano-perianale, sulle vie urinarie inferiori e genitali
femminili interne ed esterne.
esiti di prostatectomia, ricostruzione fasciale per inconti-
nenza urinaria e prolasso pelvico, introduzione di agenti
volumizzanti periuretrali o perianali, resezioni parziali o
estese del colon-retto, rimozione di organi (retto, utero,
vescica, ecc).
3 Modalità diagnostiche
La scelta in ogni circostanza deve essere dettata dalla di-
sponibilità locale, dall’esperienza dell’operatore, dalla pre-
ferenza del paziente e dall’aspetto economico. Limitazioni
particolari possono essere imposte da necessità dei singoli
pazienti che potrebbero precludere l’impiego della metodica
di scelta (allergia al mezzo di contrasto, gravidanza, rifiuto
ecc). La decisione deve comunque avvicinarsi il più possibi-
le ai seguenti criteri:
privilegiare l’esame meno invasivo
limitare al minimo indispensabile l’irradiazione al pa-
ziente
evitare esami ridondanti
4 Apparecchiature
Le strumentazioni utilizzate devono essere di recente ge-
nerazione (non > 8 anni dalla data di introduzione nel mer-
cato) e prediligere soluzioni tecniche avanzate. Più in parti-
colare:
Radiologia convenzionale. Telecomandato universale do-
tato di amplificatore di brillanza e sistema di videoregi-
strazione delle immagini digitali, sistema incorporato di
misurazione lineare e angolare, riproduzione delle imma-
gini acquisite su supporto magnetico.
Ecografia: (A) ecografo multidisciplinare convenzionale
dotato di 1) sonde convex o microconvex; 2) sonda endo-
vaginale end-fire; 3) sonda lineare. (B) apparecchio dedi-
cato con sonda rotante a 360°, dotato di tecnologia 2 D e
3D a doppio cristallo con range di frequenza da 6 a
16MHz.
Risonanza Magnetica. Apparecchiature con magnete da
0.2 fino a 1.5 T a configurazione aperta orizzontale o, pre-
feribilmente, verticale. Uso di bobine di superficie (phased
array) da avvolgere a fascia alla pelvi. Sequenze conven-
zionali veloci per lo studio morfologico e sequenze ultra-
veloci (1 mm/sec) per lo studio dinamico. Sistema di revi-
sione delle immagini in cine-mode con videoregistrazione.
5 Ambienti
Le aree tecniche adibite allo svolgimento degli esami
diagnostici devono essere conformi a quanto descritto di
seguito:
Radiologia Convenzionale e Risonanza Magnetica. Gli
spazi devono essere ubicati all’interno di un dipartimento
o di un servizio di diagnostica per immagini nel rispetto
delle norme di protezione e sicurezza previste su tutto il
territorio nazionale (pareti piombate, isolamento magneti-
co, sistema di raffreddamento ecc.).
Ecografia. E’ necessario uno spazio avente dimensioni
non inferiori a 3mx4, riscaldato e dotato di illuminazione
artificiale di intensità regolabile, toilette inclusa, con spo-
gliatoio ubicato all’interno, tenuto distinto, adeguatamen-
te protetto e confortevole, con distanza minima di m 1.50
tra spogliatoio e spazio adibito all’esame. L ’accesso deve
risultare regolamentato, vietato agli estranei, strettamente
limitato agli operatori adibiti all’indagine; questi devono
risultare riconoscibili per l’abbigliamento ed essere iden-
tificabili in coerenza con elenco, ben visibile, esposto al-
l’esterno dell’area diagnostica.
6 Operatore
Per effettuare indagini con Radiologia Convenzionale e
Risonanza Magnetica l’operatore deve essere in possesso di
specializzazione specifica (diagnostica per immagini). T ale
vincolo non sussiste per gli esami di Ecografia. In questo ca-
so, l’operatore deve comunque essere in possesso delle co-
noscenze delle basi fisiche che regolano la formazione delle
immagini ed essere al corrente dei fenomeni avversi connes-
si con l’uso delle stesse. Inoltre, si raccomanda l’adozione
delle seguenti disposizioni:
periodo di formazione certificato presso un centro qualifi-
cato
attività dedicata di tipo continuativo (volume di attività
non < 10-15 esami/mese)
per i radiologi, esperienza pratica con almeno 2 delle 3
tecniche di imaging sopramenzionate.
7 Standardizzazione dell’esame
Prima dell’esame
Al paziente viene chiesto di esibire i risultati di indagini
precedenti eseguite altrove e ogni documentazione attinente.
V anno notificate con chiarezza le avvertenze necessarie ri-
54
Vittorio Piloni, Roberto Gr assi, Filippo Barbiera, SIRM, Giulio Santor o, Giancarlo Sarnelli, Stefano Dati, Giuseppe Ettore et al.
guardanti lo stato di replezione degli organi pelvici, le mo-
dalità di svolgimento dell’indagine e le finalità che con essa
si intendono raggiungere.
Al momento dell’esame
Dovranno essere messi in atto tutti gli accorgimenti ne-
cessari per garantire le condizioni igieniche e ridurre al mi-
nimo possibile l’imbarazzo psicologico (illuminazione ri-
dotta, protezione delle parti più intime del corpo con mate-
riali di carta monouso, presenza di personale ausiliario dello
stesso sesso del paziente in esame).
Al termine dell’esame
L ’operatore è tenuto a redigere un rapporto (referto), fa-
cendo riferimento alla più recente standardizzazione inter-
nazionale della terminologia di merito 8con descrizione par-
ticolareggiata delle condizioni in cui si è svolta l’indagine,
la strumentazione utilizzata, l’orientamento delle immagini,
le posizioni assunte dal paziente, le istruzioni impartite con-
cernenti manovre particolari, i parametri e le misurazioni
adottati, i reperi anatomici, il procedimento e i criteri di let-
tura considerati.
8 Procedura
Uretrografia retrograda nell’uomo
L ’esame non va eseguito prima di due settimane qualora
sia stata praticata una indagine endoscopica o una qualun-
que manipolazione uretrale onde evitare stravasi di contra-
Hi Size Puffer down Color Jet Curl M Rip Black W Woman sto che ne altererebbero il valore diagnostico ed esporrebbe-
ro il paziente a rischi. Il paziente viene invitato a vuotare la
vescica in toilette in un contenitore graduato e a registrare il
tempo di flusso con un contasecondi. Poi, introdotto nella
sala diagnostica viene fatto sdraiare sul tavolo radiologico e
invitato a rilasciare quanto più possibile la muscolatura del
piano perineale mentre l’operatore inserisce un catetere di
Foley 14F , il cui palloncino viene gonfiato in corrisponden-
za del meato esterno. L ’introduzione del contrasto iodato
idrosolubile va effettuata tramite siringa munita di raccordo
evitando la eccessiva pressione di iniezione, oppure per gra-
vità ponendo il recipiente ad una altezza tale da superare la
resistenza uretrale. Il riempimento deve consentire la visua-
lizzazione dell’uretra anteriore e di quella membranosa e
prosegue fino al raggiungimento di uno stimolo vescicale ca-
ratteristico (volume medio di circa 300 ml). Si acquisiscono
immagini in posizione obliqua di circa 30° per evitare la so-
vrapposizione della immagine dell’uretra bulbare con quella
dell’uretra membranosa e si controllano la integrità del cana-
le uretrale, la capacità vescicale e l’assenza di reflussi urete-
rali, diverticoli e fistole. Rimosso il catetere, viene verificata
la continenza vescicale in stazione eretta (a meno di impedi-
menti), a riposo, sotto tosse e sforzo prima di documentare la
fase minzionale con proiezioni oblique. Altre immagini ven-
gono acquisite mentre si invita il paziente ad interrompere
volontariamente la minzione (stop test) e al termine di essa
per la verifica del residuo. Esiste la possibilità che il contra-
sto superi la barriera dell’urotelio e scateni reazioni allergi-
che severe. 9 Per tale motivo, quale indagine di routine, que-
sta indagine è frequentemente sostituita dalla sonouretrogra-
fia, rivelatasi più sicura ed accurata 10,11 nella stima della lun-
ghezza delle stenosi dell’uretra anteriore e posteriore e, più
di recente, anche dalla risonanza magnetica. 12
Cistografia RX retrograda e minzionale nella donna
La prima fase dell’indagine ricalca quella già descritta per
l’uomo. La somministrazione del contrasto iodato idrosolu-
bile avviene lentamente (15 ml/min) per gravità fino al rag-
giungimento dello stimolo caratteristico e comunque non ol-
tre 600 ml; il recipiente viene posto ad una altezza costante
di 30 cm rispetto al livello della vescica. La velocità di de-
flusso del contrasto viene seguita continuamente e ogni ral-
lentamento, interruzione, inversione del flusso o perdita 13,14
vengono annotati assieme alla corrispondente immagine ra-
diologica del volume di contrasto introdotto e al valore pres-
sorio approssimativo (distanza verticale in cm del recipiente
dalla vescica al momento della ripresa del flusso). T erminata
la introduzione del contrasto ed estratto il catetere, la pa-
ziente viene trasferita in stazione eretta facendo appoggio
sulla pedana del telecomandato. La morfologia vescico-ure-
trale viene valutata sulle immagini radiografiche assunte in
proiezione latero-laterale a riposo, contrazione e sforzo in
ortostasi. Per la fase minzionale si utilizzano le proiezioni
oblique in ortostasi con apposito recipiente sistemato sotto il
piano dell’imene o quelle laterali in posizione seduta su co-
moda. Lo studio combinato radiologico-pressorio 15 fornisce
maggiori informazioni ed è considerato ancora oggi il “gold
standard” ma viene spesso preferita quella ecografica, più
economica, non dannosa e ripetibile.
Studio dei tempi di transito intestinali
E’ un test diagnostico considerato unanimemente utile 16-18
per documentare in modo obiettivo la presenza o meno di
una stipsi funzionale al momento della osservazione. Si ba-
sa sulla somministrazione al paziente per os di un determi-
nato numero di marcatori radiopachi con successiva assun-
zione di uno o più radiogrammi diretti dell’addome per il
calcolo dei marcatori residui. In caso di persistenza dei mar-
catori, l’accumulo nei vari quadranti dell’addome consente
di distinguere fra transito rallentato distrettuale, globale e
ostruzione distale. La metodica ha subito varie modifiche
nel corso del tempo, rivolte principalmente ad ottenere una
semplificazione che ne rendesse al tempo stesso facile la let-
tura per l’operatore ed accettabile la somministrazione al pa-
ziente. Questo ha però comportato inevitabilmente la man-
canza di standardizzazione e la non uniformità di metodolo-
gia (per ciò che concerne il numero dei marcatori, la formu-
la del conteggio e il numero dei radiogrammi) da parte dei
vari centri, con conseguente difficile confrontabilità dei ri-
sultati. Di recente, da parte della scuola radiologica di
Padova, 19 è stato sperimentato e validato un metodo di faci-
le applicazione basato sulla somministrazione di 100 mar-
kers radiopachi (in 10 giorni successivi), assunzione di 10
ml di contrasto baritato per os in 9° giornata per la vernicia-
tura del colon e acquisizione di 1 radiogramma panoramico
in decubito prono in 11° giornata. Secondo gli autori, la per-
sistenza di > 50% dei markers è da considerare espressione
di rallentato transito globale e la distribuzione nei vari qua-
dranti consentirebbe di attribuirne la responsabilità ad uno
specifico segmento.
Defecografia e colpo-cisto-entero-defecografia RX
Senza previa preparazione di pulizia intestinale, con pa-
ziente in posizione di Sim sul tavolo radiologico si procede
alla somministrazione lenta di contrasto baritato semisolido
in quantità standard (180 ml) tramite sondino endoanale
monouso raccordato con siringa a cono tronco. Il canale
anale viene opacizzato con gli ultimi 4-5 ml di contrasto
mentre si estrae il sondino. In caso di perdita anticipata
l’iniezione viene interrotta e si documenta il fenomeno sia
in decubito orizzontale che durante il trasferimento in posi-
zione eretta sotto controllo scopico. In caso contrario, com-
pletato il riempimento del retto-sigma e del canale anale, il
paziente viene fatto accomodare su apposita comoda posi-
zionata sulla pedana del telecomandato. La documentazione
si effettua con riprese laterali ed antero-posteriori, associan-
do la misurazione di parametri quantitativi (vedi tab. 1) ri-
55
Linee guida per l’imaging nelle disfunzioni del pavimento pelvico
spetto a reperi anatomici fissi e linee di riferimento durante
le fasi di riposo, contrazione volontaria, tosse, sforzo ed
evacuazione. 20-22
La colpo-cisto-entero-defecografia 23,24 comporta la opa-
cizzazione anche degli altri organi pelvici: 500 ml di mezzo
di contrasto baritato allo stato liquido somministrato per os
2 h prima (anse ileali); al momento e in successione 100 ml
di contrasto idrosolubile tramite catetere (vescica); 4 ml di
contrasto semisolido (canale vaginale); e 180 ml contrasto
baritato semisolido (ano-retto-sigma). Questi esami consen-
tono di confermare e, per certi versi di classificare in base
alla gravità, la presenza di alterazioni come il prolasso mu-
coso, l’intussuscezione, il prolasso rettale esterno, il rettoce-
le, il cistouretrocele, l’enterocele, l’anismo (dissinergia del
m. puborettale) e, occasionalmente, l’orifizio interno di tra-
miti fistolosi. Alcune di queste alterazioni attualmente pos-
sono essere evidenziate in modo non invasivo anche con
l’ecografia perineale 25-29 e quasi tutte con la risonanza ma-
gnetica 30-36 che sono diventate valide alternative, in partico-
lare nelle pazienti di sesso femminile in età fertile. L ’esame
radiologico convenzionale conserva una certa superiorità
nella valutazione del retto operato per defecazione ostruita,
nelle pouch ileo-anali e nelle anastomosi colo-anali. 37-39 Il
valore della defecografia è invece limitato, anche se occa-
sionalmente utile, nella incontinenza fecale 40 rispetto alla
ecografia endoanale e alla risonanza magnetica 41,42 che co-
stituiscono una tappa obbligata per la valutazione del danno
sfinterico (interruzione o atrofia).
Ecografia esterna (perineale, introitale, peniena)
Nel primo caso (perineale), si utilizza come trasduttore
una sonda convex (tipo addome) da 3.5 MHz, che si presta
all’impiego sia nell’uomo (applicata fra lo scroto e l’orifizio
anale) che nella donna (applicata alla rima vulvare); in alter-
nativa, si può utilizzare un trasduttore microconvex, di tipo
cardiologico, con superficie di emissione più piccola e ma-
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nico corto, più maneggevole, ideale per l’accesso perineale,
introitale, intergluteo e anche vaginale. Nel secondo caso
(introitale) e solo nella donna si utilizza un trasduttore endo-
cavitario da 6.5 MHz applicata nell’introito vaginale; la son-
da è dotata di asta lunga, superficie microconvex a breve
raggio di curvatura ed ampio angolo di esplorazione. Il cam-
po di vista ha forma conica con margini maggiormente di-
vergenti; i particolari anatomici sono gli stessi della ecogra-
fia perineale, la visione è più dettagliata ma a spese di una
maggiore distorsione geometrica dell’immagine. Per l’esa-
me, nella pratica clinica quotidiana si lascia riempire la ve-
scica con urina naturale evitando la eccessiva distensione
(non > 1 h dall’ultima minzione spontanea) per ottenere una
più confortevole collaborazione della paziente. A scopo di
studio o di ricerca invece è preferibile standardizzare il
riempimento vescicale a 300 mL. Si applica un sottile strato
di gel ecografico sulla porzione esplorante della sonda (con-
vex da 3.5 MHz) e la si ricopre con una pellicola di materia-
le antiallergico (condom o guanto per esplorazione manua-
le) avendo cura di eliminare le piccole bollicine d’aria inter-
poste. Per convenzione, 43 l’immagine sullo schermo va in-
vertita “upside-down” in modo che il fascio ecografico ori-
gini dal basso e ad esso corrisponda la parte caudale della
paziente, mentre si lascia libera la scelta più familiare per
l’operatore del lato dorsale del paziente rispetto allo scher-
mo (destro o sinistro). L ’acquisizione delle immagini inizia
ponendo la sonda sul piano sagittale mediano al di sotto del
pube che funge da repere fino a ottenere la visualizzazione
della vescica, uretra, cavo di Douglas, utero e canale vagina-
le, anoretto e spazio retro-anale; successivamente, la sonda
viene ruotata in senso antiorario di 90° in modo da fornire
immagini secondo un piano assiale e coronale, ancora del
compartimento anteriore, medio e posteriore. L ’indagine
prevede una fase “statica” a riposo per la valutazione della
integrità anatomica e una “dinamica”, previa istruzione del
paziente, durante specifiche manovre (V alsalva, tosse, con-
trazione perineale), per le valutazioni di tipo funzionale co-
me posizione, mobilità e morfologia degli organi pelvici,
materiali protesici, misurazione di distanze, angoli, spessore
di strati ecc. (vedi tab. 2) e rilievi patologici variamente
combinati che spesso si associano a incontinenza urinaria e
fecale, defecazione ostruita e sindromi disuriche e prolassi
pelvici. Per la documentazione della perdita di urina sotto
sforzo è consigliato l’uso del color-doppler 44-51 mentre lo stu-
dio della evacuazione di mezzo di contrasto 52 trova, per ora,
applicazione solo nella ricerca. Al termine, si invita la pa-
ziente a vuotare la vescica in toilette, si controlla il residuo e
si misura lo spessore della parete vescicale. 53 C’è unanime
accordo in letteratura 54-60 nel considerare vantaggiosa la di-
sponibilità quantomeno di un software di elaborazione e ri-
costruzione 3D delle immagini acquisite in bidimensionale.
L ’eco-color-Doppler dei corpi cavernosi del pene 61 si ef-
fettua con sonda lineare da 7 MHz e frequenza Doppler di 5
MHz. In ambiente confortevole e silenzioso, il paziente vie-
ne posto supino con il pene appoggiato sull’addome e la
sonda applicata alla faccia ventrale dell’organo. L ’esame av-
viene in due fasi quella basale e quella attiva, separate fra
loro dall’iniezione nei corpi cavernosi del farmaco inducen-
te l’erezione (40 mL di cloridrato di papaverina) tramite di-
latazione arteriosa, venocostrizione e rilasciamento della
muscolatura liscia. In entrambe le fasi vengono eseguite
scansioni assiali e longitudinali per la identificazione della
morfologia, dimensioni ed eco struttura dei corpi cavernosi,
e delle strutture vascolari sul cui lume viene posizionato il
volume campione per il rilievo degli indici flussimetrici (di-
rezione del flusso, velocità di picco sistolico, velocità di fi-
Rip Size Curl M Black down W Puffer Jet Woman Color Hi ne diastole e indice di resistenza) a 5, 10 e 20 min dalla inie-
zione del farmaco. Subito dopo viene anche registrato l’an-
golo di erezione del pene, calcolato rispetto alla linea verti-
cale dello spazio con paziente in stazione eretta.
Ecografia interna (endoanale e endovaginale)
T
ABELLA
1. – Parametri e misurazioni in radiologia convenzionale.
β
α
56
Vittorio Piloni, Roberto Gr assi, Filippo Barbiera, SIRM, Giulio Santor o, Giancarlo Sarnelli, Stefano Dati, Giuseppe Ettore et al.
L ’esame endoanale deve sempre essere preceduto dalla
esplorazione digitale e da un’anoscopia mentre non si ritie-
ne necessaria (come per l’ecografia endorettale) la pulizia
intestinale parziale dell’ultimo tratto da eseguire 2 ore prima
dell’esame. Il paziente viene posto in posizione di Sim (de-
cubito laterale sinistro con gambe flesse sulle cosce e cosce
flesse a 90°). Si utilizza una sonda dedicata 62,63 con trasdut-
tore operante a frequenza da 10 a 16 MHz che emette il fa-
scio sonoro trasversalmente rispetto all’asse longitudinale e
copre una circonferenza di 360°. L ’inserimento della sonda
viene effettuato con delicatezza e con l’aiuto di un lubrifi-
cante. Le immagini ottenute sono circolari e forniscono una
visione assiale del canale anale che viene esplorato nelle sue
tre regioni (superiore,media, inferiore), ognuna caratterizza-
ta da peculiari strutture anatomiche che ne facilitano il rico-
noscimento: fionda del puborettale, muscolo puboanale,
muscolo sfintere interno e muscolo longitudinale (terzo su-
periore); corpus perineale, muscolo traverso del perineo,
sfintere anale esterno e sfintere anale interno (terzo medio);
muscolo sfintere esterno sottocutaneo, rafe anococcigeo po-
steriore (terzo inferiore). Per l’orientamento nella lettura del-
l’immagine, si adotta convenzionalmente la suddivisione in
quadranti dell’orologio rappresentando in alto (ad ore 12) la
parete anteriore del paziente, in laterale destra (ad ore 3) la
parete laterale sinistra, in basso (ad ore 6) la parete posterio-
re ed in laterale sinistra (ad ore 9) la parete laterale destra. Le
apparecchiature di generazione più recente consentono la
estrazione automatica del trasduttore per una distanza di 6
cm, evitando gli artefatti legati alla manualità. L ’esame endo-
vaginale si può effettuare con sonda convenzionale micro-
convex end-fire operante a 6,5 MHz e angolo di vista fino a
oltre 180° oppure con sonda lineare bi-planare (trasversale e
Junction Nero Donna Leather Giacca Leather Junction Donna Giacca Nero qFFCEwxO
sagittale) oppure ancora, e preferibilmente, con sonda dedi-
cata cilindrica a testina rotante esplorante per 360°. In tutti i
casi è indispensabile la disponibilità dello studio color-dop-
pler della microvascolarizzazione della base vescicale e del-
l’uretra prossimale, media e distale per l’analisi del plesso ar-
tero-venoso e delle caratteristiche del flusso. 57 Per l’esame, la
paziente giace su idoneo lettino in posizione ginecologica.
Risonanza Magnetica
Woman Curl down Hi W Jet Rip Puffer Color Black M Size Prima dell’ingresso del paziente nella sala diagnostica, si
procede alla preparazione del contrasto mescolando una do-
se standard (150 mL) di gel per ultrasuoni con Gadolinio (1
mL). Previa preparazione di pulizia intestinale (2 ore pri-
ma), con vescica vuota per disporre di una finestra tempora-
le più ampia, il paziente viene sdraiato in posizione di Sim
sul fianco sinistro sul tavolo dell’unità di scansione per l’in-
serimento di un sondino di 3 mm di diametro nel canale
anale, da impiegare successivamente per la somministrazio-
ne del contrasto intrarettale. Si ruota poi il paziente in decu-
bito supino, si fa appoggiare il bacino su un pannolone per
la raccolta del materiale e la protezione della apparecchiatu-
ra e si adatta attorno alla pelvi una bobina di superficie av-
volgente a fascia (phased array). La fase morfologica consi-
ste nella acquisizione di una scansione rapida preliminare di
posizionamento in condizioni di riposo seguita da sequenze
TSE T2 pesate (TR/TE, 3800 ms e 120 ms; echo train, 16;
campo di vista, 18 cm; spessore di strato 3-5 mm; gap, 0;
matrice 256x 256; numero eccitazioni, 4; tempo acquisizio-
T
ABELLA
2. – Parametri e misurazioni in ecografia.
β
α
α
β
αβ
57
Linee guida per l’imaging nelle disfunzioni del pavimento pelvico
ne, 4 min) nei piani assiali, sagittali e coronali per una valu-
tazione dell’anatomia zonale dello hiatus urogenitale, 64 del-
lo sfintere anale, del muscolo elevatore, della fascia endo-
pelvica e di sequenze con soppressione del grasso negli stes-
si piani per la classificazione delle sepsi perianali e la dimo-
strazione delle sindromi da intrappolamento del nervo pu-
te dalla unità di scansione e utilizzando il sondino intraretta-
le posizionato in precedenza, si procede alla somministra-
zione del contrasto tramite siringhe da 60 ml dotate di cono
tronco per il raccordo. Estratto il sondino, si imposta la se-
quenza veloce (FFE, o FSPGR T1 pesata, oppure HASTE
T2 pesata a seconda della marca dell’apparecchiatura) con
strato singolo sagittale mediano (TR/TE, indefinito; 93
msec campo di vista , 20 mm; matrice, 256x192; tempo ac-
quisizione < 1 sec/strato). La documentazione della fase di-
namica si effettua durante contrazione volontaria, sforzo
Rip Jet Woman M down Curl W Size Black Color Puffer Hi addominale, evacuazione e minzione previa istruzione del
paziente su come eseguire le manovre e segnalare, tramite
sistema di comunicazione acustico, l’inizio della espulsione
del materiale in modo da consentire all’operatore di avvia-
re la sequenza. Questa viene ripetuta fino a 2-3 volte in suc-
cessione per aumentare la probabilità di documentare anche
le alterazioni fugaci. La revisione delle immagini in cine-
mode si effettua già dopo la prima acquisizione. La durata
complessiva dell’esame è in media di 30 min. Ai parametri
e rilievi anatomici descritti per le due precedenti tecniche
se ne aggiungono alcuni peculiari (vedi tab. 3) per l’analisi
della posizione degli organi pelvici, delle strutture di anco-
raggio dell’uretra femminile e delle caratteristiche del ner-
vo pudendo.
9 Indicazioni
Incontinenza urinaria con frequenza degli episodi da ≤ 1
volta /mese a ≥ 1 volta/giorno nelle varie età:
bambino: con enuresi notturna senza altri sintomi (mono-
sintomatica); sintomi diurni di frequenza, urgenza, inconti-
nenza da urgenza con o senza incontinenza notturna; mal-
formazioni del tratto urinario; incontinenza complicata (-in-
fezioni urinarie ricorrenti -sintomi minzionali o evidenza di
incompleto svuotamento vescicole/malformazioni dell’appa-
rato urinario-precedenti chirurgici sulla pelvi –neuropatie);
maschio adulto con incontinenza post-prostatectomia, in-
continenza da urgenza associata a pollachiuria e nicturia,
sgocciolamento post-minzionale e incontinenza urinaria, in-
continenza “complicata” associata a ematuria, dolore, infe-
zioni ricorrenti, evidente o sospetto alterato svuotamento
vescicale da ostruzione cervico-uretrale;
femmina adulta portatrice di incontinenza non “compli-
cata” e alterazioni della statica pelvica da recenti o pre-
gressi danni ostetrici di grado lieve-medio con sintomi di
incontinenza da sforzo, sindrome urgenza/frequenza o in-
continenza mista; donne con incontinenza “complicata” e
cioè con gravi danni di natura ostetrica, fistole urinarie,
dolore o ematuria, infezioni ricorrenti, disfunzioni della fa-
se di svuotamento, prolasso genito-urinario significativo,
oppure quelle con precedenti terapie chirurgiche,tratta-
menti radianti della pelvi, chirurgia radicale o sequele do-
po chirurgia fasciale e ricostruttiva per incontinenza;
paziente neurologico portatore di lesioni, a seconda della
sede, di tipo:
a) periferico (lesioni dei nervi periferici legate a chirur-
gia pelvica allargata per cancro del retto e della cervice; le-
sioni del cono del midollo spinale e cauda equina da com-
pressioni discali)
b) midollari sovrasacrale e sottopontina da trauma o infezioni
Black W Size Curl Puffer Rip Jet M down Woman Hi Color c) centrale sovrapontina da accidenti cerebro-vascolari,
ictus, morbo di Parkinson e sclerosi multipla;
anziani fragili con incontinenza urinaria associata ad altri
fattori significativi (dolore, ematuria, rettorragia, diarrea
persistente), tenuto conto delle comorbilità, del potenziale
livello di collaborazione (compliance) sia del paziente che
di chi lo assiste, e della aspettativa di vita.
Incontinenza fecale con frequenza degli episodi da ≤ 1
volta /mese a ≥ 1 volta/giorno:
pazienti di entrambi i sessi e di tutte le età a partire dai 4
anni, con ridotto controllo per gas, feci solide e liquide co-
me risultato di anormalità strutturali da anomalie congenite
o postumi di interventi chirurgici, trattamenti radianti e flo-
gosi croniche intestinali, anomalo funzionamento della mu-
scolatura e/o innervazione perineale, invecchiamento, difet-
ti sfinteriali e della compliance rettale, abitudini alimentari e
intestinali disordinate, ridotta o assente attività fisica, cause
psicologiche, assunzione di droghe o farmaci.
Disuria in pazienti con pollachiuria, disuria, stranguria,
difficoltà ad iniziare la minzione, necessità di spinta, mitto
lento, ridotta potenza del mitto, mitto sdoppiato o a spruzzo,
flusso a intermittenza, sgocciolamento terminale, senso di in-
completo svuotamento e sgocciolamento post-minzionale,
tenesmo vescicale.
Stipsi cronica e defecazione ostruita datante da ≥ 1 anno
per almeno 12 settimane:
Pazienti con meno di 3 evacuazioni alla settimana, dolore
addominale e meteorismo, defecazione difficoltosa/dolorosa,
ponzamento eccessivo, prolungate o ripetute sedute in toilet-
te, feci caprine o dure, sensazione di evacuazione incomple-
M Puffer Black Curl Size Woman Hi W Rip down Color Jet ta e insoddisfatta, episodi di intasamento fecale, blocco al-
l’uscita e ostruzione anorettale, tenesmo, evacuazione provo-
cata (lassativi, clisteri), digitazione o supporto manuale per
facilitare l’espulsione in almeno il 25% delle evacuazioni.
T
ABELLA
3. – Parametri, reperti e misurazioni in RM.
58
Vittorio Piloni, Roberto Gr assi, Filippo Barbiera, SIRM, Giulio Santor o, Giancarlo Sarnelli, Stefano Dati, Giuseppe Ettore et al.
Proctalgia fugace e cronica e altr e sindromi dolor ose
Pazienti, rispettivamente, con a) episodi ricorrenti ma in-
frequenti (< 5 volte /anno nel 50% dei casi) di dolore seve-
ro e improvviso della durata di secondi o minuti che poi
scompare completamente oppure con b) episodi di dolenza
cronica e ricorrente nella regione anale della durata di alme-
no 20 minuti; c) episodi di dolore vescicale in sede sovrapu-
bica o retropubica persistente dopo la minzione, coccigodi-
nia, dolore vulvare, vaginale sopra l’introito, perineale tra la
parte posteriore della forchetta e l’ano (donna) o irradiato ai
testicoli (uomo).
Alterazioni della sfera sessuale
Pazienti con vaginismo, dispareunia superficiale e medio-
vaginale, secchezza vaginale, difficoltà alla penetrazione,
incontinenza urinaria durante il rapporto o con l’orgasmo
(donna), disturbi della insorgenza e del mantenimento della
erezione, erezione dolorosa, impotenza vascolare (uomo).
Perineo discendente e prolasso degli organi pelvici
Pazienti con perineale appiattito in ponzamento (perineo
discendente) o già in condizioni di riposo (perineo disceso)
o mancata risalita in contrazione; pazienti con accentuata
mobilità, discesa o protrusione degli organi pelvici dagli ori-
fizi naturali (ano, introito vaginale) di tipo parziale o totale,
isolati o associati, con sintomi variamente combinati di tipo
urinario, sessuale e fecale.
Sequele chirurgiche
Pazienti con postumi disfunzionali di interventi chirurgici
demolitivi o riparativi sul colon-retto, sulla vescica e uretra,
sui genitali interni (donna).
Sepsi o suppurazioni ano-perianali
Pazienti con malattie infiammatorie, criptiti, ascessi, fisto-
le, ragadi, emorroidi.
Le alterazioni identificabili con le tre tecniche sono in
gran parte sovrapponibili fatta eccezione per alcune peculia-
ri caratteristiche.
CONCLUSIONI
Nel corso degli ultimi 20 anni le innovazioni nella dia-
gnostica per immagini del pavimento pelvico sono state nu-
merose e la possibilità di ottenere informazioni con forme di
energia diverse dai raggi X, come gli ultrasuoni e le onde
elettromagnetiche, ha cambiato radicalmente il ruolo della
radiologia convenzionale in questo settore, avviandola ad un
progressivo declino.
Le direttive emanate dalla presente Commissione
Congiunta Interdisciplinare obbligano la comunità medica
all’uso corretto dei vari strumenti a disposizione. In partico-
lare, le disposizioni contenute nel documento sottolineano la
volontà delle Società Scientifiche di contenere la irradiazio-
ne al paziente, evitare gli esami ridondanti e giustificarne
l’uso solo a condizione che esistano i requisiti di appropria-
tezza (giuste indicazioni, competenza dell’esaminatore, ade-
guatezza delle apparecchiature e delle procedure). Caso per
caso, l’esaminatore che dovesse discostarsi significativa-
mente dalle raccomandazioni di riferimento, sarà tenuto a
giustificarne il motivo (impraticabilità, non disponibilità
della apparecchiatura, preferenza del paziente).
In base alle evidenze scientifiche disponibili, alcuni punti
fermi sembrano ormai acquisiti come la obbligatorietà dello
studio dei tempi di transito intestinali nella stipsi cronica fun-
zionale, della ecografia endoanale nella incontinenza fecale e
nelle sepsi ano-perineali (a meno di stenosi insuperabili) e
dell’ecodoppler penieno nella impotenza erettile di origine
vascolare, quella della risonanza magnetica nell’inquadra-
mento pre e post-operatorio dei prolassi degli organi pelvici
e della diagnosi non invasiva della defecazione ostruita,
quella della ecografia perineale nel controllo routinario del
posizionamento delle mesh e degli agenti volumizzanti dopo
correzione della incontinenza urinaria femminile. In altri set-
tori di emergente interesse, come nel dolore pelvico cronico
e nella neuropatia del pudendo, esistono già indicazioni pro-
mettenti che la risonanza magnetica possa svolgere un ruolo
di primo piano ma necessitano verifiche e conferme.
59
Linee guida per l’imaging nelle disfunzioni del pavimento pelvico
Le attuali Linee Guida, destinate ad essere adottate sul
territorio nazionale, saranno sottoposte a periodica revisione
ogni 3 anni, in vista degli opportuni aggiornamenti.
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Corrispondenza :
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L ’Editore
Project
Using static and dynamic MRI to assess the appearances of peritoneal reflections and fascial condensations (ligaments) in males with pelvic floor dysfunctions.
Article
Full-text available
January 2007
    Severe pelvic floor prolapse represents a significant diagnostic and reconstructive challenge for clinicians. Using static and dynamic perineal sonography, preoperative evaluation of the entire pelvic floor can now be performed at rest, strain and during both voiding and eva- cuation to determine whether laxity is global or confined to specific compartments. However, this modality shares the... Dai E Ti Collo Imbottito Uomo Piuma Freddi Alto In Giubbotto Proteggono Militare Con Verde Venti Ultraleggero Harrms Piumino Lunga Manica vxwqZpWO
    Chapter
    January 2010
      Perineal sonography and fast magnetic resonance imaging (MRI) are currently confronting conventional x-ray studies in the diagnosis of pelvic organ prolapse including cystocele, enterocele, peritoneocele, and rectocele, with no evidence of substantial discrepancies among the three modalities. Contrast-enhanced studies still serve as the standard of reference in specific cases such as genuine... Dai E Ti Collo Imbottito Uomo Piuma Freddi Alto In Giubbotto Proteggono Militare Con Verde Venti Ultraleggero Harrms Piumino Lunga Manica vxwqZpWO
      Article
      January 2008
        Imaging data has gained great relevance in the preoperative assessment of severe pelvic organ prolapse, including vaginal vault descent, enterocele, rectocele and cystocele. This is at least partly due to inaccurate characterisation and failure to identify all of the involved sites when using physical examination alone, leading to incomplete surgical repair with subsequent persistence or... Dai E Ti Collo Imbottito Uomo Piuma Freddi Alto In Giubbotto Proteggono Militare Con Verde Venti Ultraleggero Harrms Piumino Lunga Manica vxwqZpWO
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